보험약관에 매년 180회 25만원 한도라고 적혀있는데 제가 무릎이 3년째 이유가 불명확한 통증이 계속되어 3년전에 mri찍어보고 연골연화증 진단받았습니다. 그동안 주사치료랑 물리치료 충격파정도만 받다가 도저히 효과가 그때뿐이라서 의사권유로 도수는 안받다가 작년2월부터 받기 시작했는데 훨씬 효과가 남달랐고 일시적인게 아니라 분명 좋아지는게 느껴졌습니다. 예전에는 가시로 찌르는 느낌이 무릎에서 느껴져서 5분밖에 못앉아있었는데 이제는 최대 3시간까지 연속으로 앉아있을수있게되었습니다. 총 40회정도를 받았는데 보험사에서 의료자문을하거나 이제 안가면 전액 보상해주겠다하는데 아직까지는 치료를 더 받아야하는 상황인지라 그렇게는 못하겠다고했습니다. 근데 의료자문이 애초에 약관에 없는건데 굳이 왜 시간낭비 감정낭비하며 해야하는지 도무지 납득이 안됩니다. 그리고 치료에 대해서 관점이 다 저마다 다른데 한명의 의사로 인해 내 보혐료가 정해진다는게 말이 안되는것같아요.그래서 의료자문 안하겠다고 하니까 그럼 보험금을 못준답니다. 약관에도 없는 내용으로 소비자에게 불리한조건을 내건 보험사..이거 보험사기 아닌가요?법적으로 어떻게 할 수 없을까요?ㅠㅠ

[답변]

안녕하세요. 질문자님 뿐만 아니라 정형외과에서 시행하는 도수치료에 대한 분쟁은 많이 있습니다. 물리치료사가 손으로 해주는 치료인데, 비급여 치료인데다 치료 방법 또는 범위에 따라 금액도 고액인 경우가 많이 있기 때문입니다.

의료자문은 보험사가 업무상 참고하는 자료이고, 약관에서 강제하고 있지는 않습니다. 그러나 보험약관에 '보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.' 라고 되어 있습니다. 여기서 제3자는 보험약관에는 종합병원 소속의 정문의라고 되어 있는데, 실무상으로는 대학병원 전문의에게 동반감정을 가는 것을 말합니다.

피보험자측과 보험사가 병원과 의사를 협의해서 함께 감정에 참여하여 그 결과에 따르자는 것입니다. 보험약관의 규정대로 주치의 의견외에 제3의 의학적인 판단이 필요한 상태라면 의료자문 또는 동반감정의 과정이 필요할 수 있지만 그 감정의를 보험사가 일방적으로 정하는 것은 질문자님에게 불리할 수 있습니다.

치료내역 및 주치의의 소견등을 검토하고 정말 제3자의 의학적 판단이 필요한 상태인지, 필요하다면 어떤 병원에 어떤 의사에게 감정을 받는게 유리할지 보험사의 주장에 대한 대응이 필요한 상태로 보입니다. 유선으로 연락주시면 자세히 상담하여 드리겠습니다.