[창원지방법원 2013. 1. 23. 선고 2011가단126**  보험금]

1. 사건내용

원고는 피고 B주식회사와 피고 D주식회사와 각각 보험계약을 체결 하였다.

F병원 산부인과에서 복부 X-Ray, 자기공명영상(MRI) 등 검사를 한 결과, 태반의 악성신생물이 발견되어 같은 달 25. 복강경하전자궁적출술을 받고

입원하여 치료를 받다가 같은 해 4. 1. 퇴원하였고, 같은 해 5. 10.부터 같은 달 22.까지 같은 병명으로 다시 입원하여 치료를 받았다.

원고가 태반의 악성신생물 진단을 받고 '암' 보험금 청구 하였다.

피고들은 원고의 질병을 '경계성 종양'으로 판단하고, 해당 보험금만 지급 하였다.

**악성신생물 분류표에서는 ‘악성신생물로 분류되는 질병은 한국표준질병사인분류 중 다음 질병을 말합니다.’고 하면서 

분류번호 C51에서 C58까지 여성 생식기관의악생신생물 등 항목으로 분류하고 있다.

경계성종양이라 함은 한국표준질병사인분류 중 행동양식불명 또는 미상의 신생물 분류표에서 정한 질병을 말한다.

2. 판결

병리과 전문의에 의한 암 진단이 필요하며, 이것이 불가능할 경우 임상적 진단이 인정한다.

병리학적으로 '암' 진단이 확정되지 않았으나, 임상적으로 '암'으로 진단 및 치료받은 사실이 문서로 증명된다. 

원고의질병을 ‘태반의 악성신생물’로 한국질병분류코드 C58에 해당한다고 진단한 사실, 2012.8. 8. 원고의 신체를 감정한 N병원 산부인과 전문의 이K은 

원고는 악성화 경과를 밝히고 있는 ‘악성 태반부착부위 융모상피암’으로 보는 것이 타당하며, 시험적 개복수술 후추가 항암치료 및 방사선 치료가 필요하다고 진단한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 수술 후 원고를 진찰한 임상의인 위 김M, 이K이 원고의 질병을 한국질병분류코드 C58에 해당하는 악성 종양으로 분류하고,

‘악성 태반부착부위 융모상피암’이라고 진단하였고, 원고가 그와 같이 진단한 임상의의 진단서(갑3호증)와 신체감정서를 제출하고 있는 이상, 이 사건 각 보험계약에 따라 임상적으로 ‘암’으로 진단받았음이 문서로 증명되었다고 봄이 상당하다.

원고의 질병은 보험계약 상 정의된 '암'에 해당하므로, 미지급된 '암' 보험금 잔액 및 지연손해금의 지급이 타당하다.

3. 의견

보험금 청구 시 진단의 정확성 및 보험계약 약관의 해석이 중요합니다.

전문가의 도움을 받아 불이익을 피하셨으면 좋겠습니다.