1. 기초사실

1) 보험기간: 2016. 12. 27 부터 2055. 12. 27 까지

(보험계약 담보사항 중 ‘암 진단비 2천만원, 질병 수술비 회당 30만원, 질병 입원비 일당 2만원을 보장’하기로 하는 내용이 포함되어 있다).

2) 진단명: 방광의 악성 신생물 (C67.9)

2. 사고내용

피보험자는 방광의 악성 신생물(C67.9)로 진단받아 두 차례에 걸쳐 방광 종양 절제술을 받았고 총 9일간 입원 치료를 받았다.

3. 보험사 주장사항 (보험금 부지급 사유)

보험자는 타 대학병원 임상병리학과에 자문요청을 한 결과 피보험자에 대한 조직검사 결과를 기초로 비침윤성 요로 상피 암종과 상피 내암이 혼재된 상태(D09.0)라고 판단 이라는 답변을 받았다며 보험금 지급책임이 없다고 주장한다.

4. 판결

피보험자는 수술을 집도한 주치의로부터 방광의 악성 신생물(C67.9)로 진단받았고, 이것은 국립암센터에 대한 감정 촉탁 및 결과에서도 타당하다고 검증 되었다. 또한, 보험자가 주장하는 타 대학병원 임상병리학과의 자문의견서는 환자의 상태를 직접 경험해서 알 수밖에 없는 주치의 의견보다 우선할 수 없을뿐더러 임상병리학자가 조직검사 결과만 토대로 삼은 것이어서 임상의가 진료기록까지 포괄해서 진단, 검증한 결과보다 부정확할 수밖에 없다.

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따라서 보험자는 보험금 합계 2천7십8만원 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 판결하며, 당사의 승소로 마무리 되었습니다.

유사한 사례로 충분한 피해 보상을 받지 못하신 분이 계시다면, 보험 전문 변호사님, 손해사정사 등 전문가가 있는 당사 사무실의 문을 두드려주시길 바랍니다. 감사합니다.