[백내장 수술시 사용한 다초점인공수정체 비용 보상 ]

(금융분쟁조정위원회 결정 조정번호 : 제2016-**호 )

개요

피보험자는 보험사와 의료비를 담보하는 계약을 체결하고 양안 백내장 진단으로 입원 수술 후 보험금을 청구하였으나 수술시 사용한 다초점인공수정체 비용은 보상 받지 못 함

양측의 주장

피보험자는 의사로부터 백내장 질병을 진단받고 그 치료를 목적으로 다초점인공수정체 삽입술을 받았음에도 피신청인이 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 주장 보험사는 다초점인공수정체 삽입술은 당해 보험약관상 실손의료비 보상에서 제외되는 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”에 해당하며 국민건강보험에서도 신체의 필수기능을 개선하기 위한 목적이 아닌 점을 감안하여 다초점인공수정체 비용을 비급여 대상으로 정하고 있는 점등을 이유로 보험금을 지급하지 않는 것이 타당하다는 주장

위원회의 판단

다초점인공수정체 삽입술은 백내장 수술 후 발생할 수 있는 근거리 시력저하 등을 종합적으로 감안하여 시행하는 것으로 이 건의 경우와 같이 백내장 치료를 위한 것이라면 ‘외모개선’ 목적의 시력교정술로 보기는 어려우며 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 치료로 분류하고 있는 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”은 백내장 등 안구질환의 치료와는 무관하게 오직 시력 교정만을 위해 실시되는 라식, 라섹 등을 의미하는 것으로 해석되고, 백내장 수술에 부수하는 인공수정체의 선택에 의한 시력기능 개선 효과까지 포함하지 않는 것으로 해석되므로 보상에서 제외한 비용을 지급할 책임이 있다.

2016년 1월부터 판매된 상품은 비급여 수술 비용은 약관상 보상하지 않으니 참고바랍니다.

위 내용에도 불구하고 백내장 수술 보상에 대해 보험사는 까다로운 기준을 정하고 있으니 보상 관련 문의사항은 보험 전문변호사, 손해사정사가 있는 저희 사무실로 전화주시면 언제든 상담 가능합니다. 감사합니다.