[직원복리후생제도에 따른 용역직원의 의료비 감면액의 보험금 지급 ]

(금융분쟁조정위원회 조정번호 : 제2016-**호 )

개요

피보험자는 보험사와 실손질병입원 및 통원을 담보로 하는 계약을 체결하였고 이후 위암으로 인해 입원 및 통원 치료 후 보상 청구를 하였으나 할인 받은 금액을 제외한 나머지 금액만 보상됨

양측의 주장

피보험자는 치료 받은 병원의 용역 직원으로 근무하면서 해당 병원의 진료비 감면 지침에 따라 의료비를 감면 받은 것이므로 약관상 감면 전 의료비를 기준으로 보험금 지급을 주장 보험사는 피보험자는 용역직원으로 병원 소속 직원으로 보기 어렵고, 감면 받은 의료비가 근로소득에 포함됨을 신청인이 증명하지 못하므로 감면 후 의료비를 기준으로 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 주장

위원회의 판단

보험약관에서는 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 감면 받은 경우에 대한 보상여부를 규정하고 있고 자격에 대한 별도의 규정이 없으므로 병원 소속 직원으로만 한정해서 보상한다고 볼 수 없는 점 2016년 개정된 약관의 ‘직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에만 감면 전 의료비를 기준으로 계산‘한다는 규정을 근거로 하는 주장은 피보험자가 가입한 상품 이후에 변경된 내용으로 특별한 사정이 없는 한 적용 할 수 없으므로 직원복리후생제도에 의하여 감면 받은 금액을 추가로 지급할 책임이 있다고 판단 함

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