[여성형 유방증 수술비 실손 지급 ] 

(분쟁조정위원회 조정번호 : 제2016-**호 )

개요

피보험자는 보험사에 실손의료비 담보를 포함한 상품을 가입하였고 이후 여성형 유방증 진단으로 병원에 입원하여 ‘유선절제술 및 상처봉합술’을 시행 받고 보상 청구를 하였으나 보험사에서는 지급 거절함

양측의 주장

피보험자는 ‘여성형 유방증(진단코드 N62)’ 진단을 받고 양쪽 가슴에 비정상적으로 발달된 유선조직의 치료를 목적으로 수술을 받았음에도 피신청인이 실손의료비를 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장 보험사는 피보험자가 시행 받은 수술은 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 유방축소술에 해당되므로 실손의료비 지급대상이 아니라고 주장

위원회의 판단

‘여성형 유방증’은 체내의 호르몬의 이상으로 남성의 유방에서 유선 조직의 증가로 여성처럼 유방이 발달하는 질병으로 원인이 불분명하거나 경과를 관찰해도 호전되지 않는 등 장기화된 여성형 유방증은 수술적인 치료가 요구되는 점 국민건강보험법상 ‘비급여’ 대상에 해당된다고 하여 이를 반드시 외모개선 목적 치료라고 단정지을 수 없고, 건강보험심사 평가원에서도 신청인의 여성형 유방증 수술 관련비용은 비급여가 타당하다고 인정한 점 초음파 검사소견상 유방조직의 비대소견이 관찰되므로 여성형 유방증으로 인한 치료를 목적으로 수술을 받은 것으로 인정되는 점 등으로 보아 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술을 외모개선목적으로 보는 것은 타당하지 않으므로 실손의료비 지급 대상으로 판단 사고 보상 관련 문의사항은 보험 전문변호사, 손해사정사가 있는 저희 사무실로 전화주시면 언제든 상담 가능합니다. 감사합니다.