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보험금분쟁

(서울중앙지방법원 2018.01.19 선고 2016가합****판결) 보험금



1) 사례


2014.5.24 원고 전남대학교 병원에서 뇌동맥류 파열로 수술

2014.6.21 원고 강북삼성병원에서 기관절개술하고 기관절개관으로 호흡

2014.9.17 원고 호흡곤란, 심폐소생술 시행, 뇌손상으로 100% 장해 발생


원고는 상기와 같은 의료사고에 대해 보험사에 후유장해보험금 청구하였으나

보험사는 상해사고도 아니고, 의료사고중 발생한 사고므로 면책함

이에 보험금 지급을 해야한다는 소송 진행




2) 판례 내용


상해보험에서 담보는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을

뜻하므로, 그 사고 원인이 피보험자의 신체 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병등과 같은

내부적 원인을 근거로 한 것은 상해보험의 대상이 아니라 질병보험 등의 대상이 되고, 이러한 사고의

외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과 사이의 인과관계에 관해서는 보험금을 청구하는 사람에게 그

증명책임이 있다(대법원 2001.08.21 선고 2001다27579 판결 참조)


이 사고는 전체의 취지를 종합하여 볼 때 강북삼성병원 의료진의 과실이 인정되며, 이 사건 보험계약

체결시 표준약관의 보험금을 지급하지 않는 사유에 이 사건 면책 규정이 없고 표준약관의 재해분류표

제3항에서도 "외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난"중 진료 기관의 고의 또는 과실이 없는 사고라고만

규정하고 있을 뿐, 보험계약시 서면이 아닌 CD 형태로 약관을 주었으므로 명시, 설명의무를 보험자가

이행하였음을 인정하기가 부족하다고 보험금 지급하라고 판시




3) 의견


상해 사고는 급격, 우연, 외래를 충족해야하는데 의료사고는 그러한 요건을 충족하기가 어렵고 보험사를

상대로 의료사고에 대해 상해사고를 입증하기는 쉽지 않습니다.


유사사례로 어려움이 있는 경우 보험전문 변호사님, 손해사정사가 있는 당사 사무실로 연락주시면

언제든 상담가능합니다. 감사합니다.