[하지정맥류 수술시 실손 보상 여부 ]

(금융분쟁조정위원회 조정번호 : 제2016-**호 )

개요

피보험자는 보험사와 실손질병입원 및 통원을 담보로 하는 계약을 체결하였고 이후 위암으로 인해 입원 및 통원 치료 후 보상 청구를 하였으나 할인 받은 금액을 제외한 나머지 금액만 보상됨

하지정맥류란?

정맥 판막부전에 의해 압력이 상승하여 정맥이 굴곡하고 부어서 밖으로 돌출되어 보이는 것을 말합니다.

치료방법

압박스타킹착용, 정맥에 약물을 주입하는 방법도 있으나 보통은 수술을 통해 치료합니다.

실손의료비 보상 여부

가입시기에 따라 보상 기준이 다르니 본인 계약의 가입시점을 꼭 확인해보시기 바랍니다.

-09년 8월 이전 가입한 상품

보상하지 않는 손해에 해당 진단과 관련된 내용은 없습니다. 흔히 알고있는 ‘미모를 위한 성형수술비‘를 면책으로 하고 있는데 하지정맥류(진단코드 I83) 치료를 위한 소견이 있다면 큰 어려움 없이 보상이 가능합니다.

-09년 8월 ~ 15년 12월 사이에 가입한 상품

약관상 보상하지 않는 손해에 ‘외모개선 목적의 다리정맥류 수술’을 기재하고 있습니다. 하지만 하지정맥류 치료를 위한 의사소견서와 그 외 보험사에서 요구하는 서류를 제출하여 심사를 받으면 큰 어려움 없이 보상 가능합니다.

-16년 1월 ~ 16년 12월 사이에 가입한 상품

16년 1월에 실손의료보험 약관이 크게 바뀌면서 ‘외모개선 목적의 다리정맥류 수술’을 보상하지 않는 손해로 정해두었습니다. 즉 급여로 적용된 수술비만 보상하고 비급여로 산정된 비용은 보상이 되지 않습니다.

-17년 이후

다시‘외모개선 목적의 다리정맥류 수술’을 보상에서 제외한다고 변경되었습니다.

이처럼 하지정맥류 수술은 약관상 보상 기준의 변경과 과거에는 입원이 필요한지에 대해서도 분쟁이 많았습니다. 금감원의 치료 목적 판단 권고 사항에 따라 비급여 수술도 보상 가능성을 따져보아야 합니다.

보상 관련 문의사항은 보험 전문변호사, 손해사정사가 있는 저희 사무실로 전화주시면 언제든 상담 가능합니다. 감사합니다.

사고 보상 관련 문의사항은 보험 전문변호사, 손해사정사가 있는 저희 사무실로 전화주시면 언제든 상담 가능합니다. 감사합니다.