[약관상 암 진단금 지급 대상 해당 여부 ]

(금융분쟁조정위원회 조정번호 : 제2012-**호 )

개요

피보험자는 보험 계약 체결 후 난소 낭종 절제술을 받았고 조직검사상 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’ 으로 진단 받아 진단금을 청구했으나 경계성 종양에 해당하는 금액만 받음

양측의 주장

피보험자는 해당 진단이 체결된 계약의 약관상 암에 해당하는데도 진단시점에 경계성종양으로 변경되었다는 이유로 암진단금이 아닌 경계성종양으로 지급한 것은 부당하다는 주장

보험사는 피보험자의 진단내용(악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종)은 경계영역성 난소종양이어서 해당 약관상 보장되는 암의 정의에 부합한다고 보기 어렵고, 피보험자의 진단이 이루어진 현 시점에서는 경계성 종양에 해당되므로 해당 약관이 달리 해석될 가능성이 없어 경계성종양 진단자금을 지급하는 것이 타당하다는 주장

위원회의 판단

피보험자가 가입한 계약이 분류하고 있는 제4차 한국표준질병사인분류를 확인한 결과 피보험자가 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’을 악성신생물(C56)로 분류하고 있어 당해 보험약관에서 정한 ‘여성 생식기관의 악성신생물(C51~C58)’에 해당된다는 사실이 확인되었고, 암의 진단확정이 해부병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 조직검사를 통해 이루어진 것으로 확인되어 피보험자의 진단내용(악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종)은 해당 보험약관에서 정한 암 진단자금 지급대상으로 보이며, 당해 보험약관에서 ‘제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함한다’라는 내용은 제4차 한국표준질병사인분류에서는 악성신생물로 분류되지 않았으나, 제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에서는 악성신생물로 분류될 경우 그 질병까지 악성신생물로 추가한다는 것이지, 반대로 제4차 한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되었던 것이 제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되지 않으면 그 질병을 악성신생물로 보지 않는다는 내용이 보험약관에 명시된 것은 아니므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있어 본건의 경우 일반암에 해당하는 진단비를 지급할 책임이 있다고 판단함

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