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보험금분쟁

[급성심장사한 피보험자에 대한 급성심금경색증 진단비 지급 여부] 

(금융분쟁조정 결정문 조정번호 : 제2017-**호 )



개요


피보험자는 가족들과 식사 후 잠이 들었는데 다음날 아침 안방 화장실에서 쓰러진 채로 발견되어 병원으로 후송하였으나 사망하였고 사인은 ‘급성 심장사(추정)’, 부검 결과 사인은 ‘고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)’으로 진단비를 청구하였으나 거절됨


양측의 주장


피보험자는 시체검안서와 부검결과의 사인이 급성심근경색증 진단비에 해당하므로 보험사는 진단비를 지급해야 된다는 주장


보험사는 해당 진단의 기초로 할 만한 과거 치료내역이 없고, 부검결과에도 “고도의 심장동맥경화증” 소견만 나타나 있어 약관에서 정한 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 없으므로 지급 책임이 없다는 주장


위원회의 판단


약관상의 ‘진단 방법을 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다‘라고 되어있는데 이는 피보험자가 사망하여 전문외 진단으로 피보험자의 사인을 급성심근경색으로 규명하는 경우‘를 포함한다고 해석되며 진단은 생존을 전제로만 하는 것이 아니라 망인을 대상으로 하는 부검과 검안 역시 사망을 초래한 질병, 병적상태 또는 손상을 판단하기 위한 진단행위에 속하며 약관에도 진단이 생존자만을 대상으로 한다는 명시되어 있지 않으며 부검은 사망자의 사인을 확인하는 신뢰도 높은 검진방법이므로 그 결과 심근경색이 일어났을 가능성이 충분하다는 소견이 있다면 급성심근경색 진단을 받았다고 판단 가능하며 따라서 보험사는 진단비를 지급할 책임이 있다.


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