<대구지방법원 제3민사부 2013나**** 판결> 

1. 사례

원고는 2009. 11. 16. 피고(보험회사)와 뇌졸증진단급여금담보 특별약관에 가입하였고,

2011. 11. 14. 대구시티병원에서 기타 뇌경색증(I63.8) 진단을 받고, 피고에게 이 사건

특약에 기한 보험금을 청구하였으나 지급 거절되어 소송 진행

2. 판례 내용

원고가 병원에서 보험금 지급 대상이 되는 뇌졸증 진단(I63.8)을 받고 보험회사를 상대로

보험금 지급을 청구하였으나, 피고회사의 자체 자문결과에 따라 보험금 지급대상이 아닌

질병 분류코드 I67.9, I67.2, Z86.7 또는 R90.8에 해당한다는 이유로 보험금 지급을 거절한

사건에서,

진료기록 감정 등 증거조사 결과에 비추어 볼 때, 원고의 상병명은 I63.8에 해당하는 "기타의

뇌경색증"에 해당한다고 봄이 상당하다고 하여, 피고는 보험금을 지급할 의무가 있다고 

판시

3. 의견

보험회사 보상부서는 자체 의료인력을 두고 청구된 보험금 사건을 자체 심사를 하고 청구된

보험금 진단이 적정한지에 대한 심사를 하거나, 외부 의뢰를 통해 진단이 적정한지 확인하는

절차를 활용하고 있습니다.

긍정적인 면도 있지만 고객입장에서 부정적인 입장도 있으므로 보험금 일부지급 또는 부지급

으로 피해를 보신 경우,

보험전문 변호사님, 손해사정사가 있는 당사 사무실로 연락주시면 언제든 상담가능합니다.

감사합니다.