[14년전 진단된 암과 동일한 암으로 진단 확정된 경우 암 진단금 지급]

(금융분쟁조정위원회 조정번호 : 제2017-**호 )

개요

피보험자가 근무하는 회사가 보험사와 단체보험을 체결하였고 가입기간 중 고환암 진단으로 진단금을 청구하였으나 진단금 지급이 거절 됨

양측의 주장

피보험자는 14년전 동일한 암으로 진단 받았으나 이후 검사과정에서 문제가 없었음에도 동일한 부위에 발생된 암이라는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다는 주장

보험사는 ‘보험기간 중 암에 대한 보장개시일 이후에 진단 확정된 경우’ 암진단금을 지급 하데 피보험자는 과거 진단 받은 암의 재발이므로 본 계약의 보험기간 중 진단확정된 암으로 볼 수 없다는 주장

위원회의 판단

본 계약의 약관에는 보험기간중에 암으로 진단확정된 경우에 1회에 한하여 진단금을 지급한다고 정하고 있을뿐 그 외의 지급 제한 사유에 대한 구체적인 조항이 포함되어 있지 않으므로 보험기간 중에 암의 진단확정이 이루어진 경우 그 지급 사유가 발생한 것으로 보며 특약상 ‘청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다‘라고 정하고 있으므로 본 내용의 경우 과거 진단받은 암에 대하여 5년 이상의 기긴 동안 추가 진단이나 치료를 받은 사실이 없으므로 이번 진단은 새로운 보험사고로 보아 암 진단비를 지급할 책임이 있다고 판단함

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