(서울고등법원 2011나49** 판결,  보험금)

1. 사고 내용

피보험자는 1999년 보험에 가입하면서 뇌졸중을 비롯한 3대질병진단치료비로 1000만원을 받을 수 

있는 내용의 3대질병진단담보특약을 추가했다. 

2008년 뇌경색 진단을 받은 성씨는 보험금을 청구했으나 거절당했고, 오히려 보험사가 이듬해 

3월 채무부존재확인 소송을 내어 보험사가 1심에서 승소

2. 판결 내용

뇌의 작은 부분에 만성적으로 혈액 공급이 잘 안되는 열공성 뇌경색도 보험금 지급 대상인 뇌경색에 

해당한다.

성씨의 증상에 대해 열공성 뇌경색 소견이 보인다는 것에 대해 의사들이 대체로 일치된 견해를 보이지만, 

이를 한국표준질병사인분류의 I63(뇌경색증)으로 볼지, I69(뇌혈관질환의 후유증)로 볼지에 대해서는 

의사마다 다른 판단을 하고 있다고 밝혔다. 

성씨가 가입한 보험계약에서 보장하는 뇌졸중에는 I63은 포함되지만, I69는 제외돼 있었다. 

재판부는 보험계약 약관이 규정하는 분류코드 I63(뇌경색증)에 열공성 뇌경색까지 포함되는지에 관해 

다의적으로 해석이 가능해 약관 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당한다며 이 같은 경우 약관의 

규제에 관한 법률 제5조2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용해 I63(뇌경색증)에 해당한다고 

해석하는 것이 타당하다고 판시했다.

 3. 의견

보험사는 뇌졸증 진단금에 뇌경색(I63)은 포함하고 열공성 뇌경색(I69)는 제외하여 판매하고 있는데, 

법원은 열공성 뇌경색에 대해 의사마다 다른 판단을 하는 것과 약관 작성자 불이익 원칙을 적용하여

보험회사가 뇌졸증 진단금에 대한 보험금을 지급해야한다고 판시한 사례입니다.