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보험금분쟁

[인공와우 이식술 후의 청력검사로 후유장해 판정 여부 ]

(금융분쟁조정위원회 결정문 조정번호 : 제2009-**호 )



개요

피보험자는 계단에서 넘어진 사고로 인해 양쪽 장해 진단을 받고 보험금을 청구했으나 오른쪽 귀에 인공와우 이식수술 후에 청력 검사 결과를 이유로 왼쪽 귀 장해만 인정되어 보상 받음


양측의 주장

피보험자는 인공와우 이식수술 시행후 관련 보조기구 착용시 우측 귀의 청력이 호전(순음 청력검사 청력 역치 42dB)된다는 이유로 2급 재해장해보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다는 주장


보험사는 인공와우 이식수술을 시행하여 회복을 보였다면 충분한 치료를 시행한 후 영구적으로 고정된 현재의 장해상태를 기준(42dB 청력)으로 장해등급을 산정해야 한다는 주장


위원회의 판단

피보험자가 인공와우 이식수술 후 보조기구 장착 등으로 우측 귀의 청력이 다소 회복되었다면, 이는 청력기능 자체가 치료되었다기 보다는 보조기구를 통해 청력기능을 보완한 것으로 보아야 하며 인공와우 이식수술을 받지 않고 보험금을 청구하였다면 당연히 보험금이 지급될 수 있음에도 동 수술을 먼저 받았다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 것은 비합리적임 동 약관의 장해등급분류표 상 시력장해와 관련하여서는 교정시력을 기준으로 측정하도록 명시하고 있으나 청력장해에 대해서는 이에 대해 아무런 언급이 없어 청력측정시 교정청력을 기준으로 할지 자연상태의 청력을 기준으로 할지 여부가 불분명하므로 계약자에 유리하게 해석을 하여 자연상태의 청력으로 판단하는 것이 타당하므로 보험사는 추가로 장해보험금을 지급할 책임이 있다는 판단

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