[보험기간 종료 후 진단된 장해의 보상]

(금융분쟁조정위원회 조정번호 : 제2018-**호 )

개요

피보험자는 보험기간 중 사고로 허리를 다쳐 입원 치료 하였고 보험기간이 종료된 후 해당 사고로 인해 후유장해 진단을 받아 보험금 청구를 하였으나 거절됨

양측의 주장

피보험자는 보험이 유지되는 동안 재해 및 상해를 입었으므로 재해장해급여금을 지급해야 된다는 주장

보험사는 이 사건 특약의 약관 제11조 제2항은 “제1항에 의하여 재해상태의 등급이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해등급을 결정합니다.”라고 정하고 있으므로, 재해일부터 약 3년이 경과한 후에 장해진단을 받았으므로, 재해장해급여금을 지급할 책임이 없다는 주장

위원회의 판단

이 사건 특약의 약관 제11조 제2항은 약관의 내용은 장해지급률이 결정된 후 장해가 악화된 경우 장해지급률의 결정에 관한 조항으로, 재해일로부터 180일이 경과한 이후 보장을 받을 수 있는 기간 동안 장해상태가 악화된 경우 그 악화된 장해상태에 대해서도 보장하되, 계약의 만료·해지 등으로 계약의 효력이 없어진 후에 장해가 악화된 경우에도 그 악화된 장해상태가 재해일로부터 2년 이내에 악화된 것이라면 보장하도록 하는 취지의 조항일 뿐, 장해진단의 기한이나 재해장해급여금의 면책사유를 정한 조항이 아니며 약관은 ‘피보험자가 특약의 보험기간 중 재해가 직접적인 원인이 되어 장해상태가 된 경우’ 보험금의 지급사유가 발생한 것으로 정하고 있을 뿐 보험기간 내에 장해의 진단까지 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로, 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하였고 그 재해를 원인으로 장해상태가 되었다면 보험사는 재해장해급여금을 지급할 의무가 있다고 판단 사고 보상 관련 문의사항은 보험 전문변호사, 손해사정사가 있는 저희 사무실로 전화주시면 언제든 상담 가능합니다. 

감사합니다.