<대전지방법원 2016가합*** 보험금 판결>

1. 사고내용

피고는 2011.11.10. 원고에게 질병50%이상후유장해연금 특별약관 보험계약을 체결하였고

그내용은 보험기간중 진단확정된 질병으로 장해분류표에서 정한 각 장해지급율에 해당하는

장해상태가 되었을 때 후유장해보험금을 지급한다고 규정하고 있음.

피고는 2015.9.22. B대학교병원에서 복강경하 양측 난소 절제술((이하 "이사건 수술"이라

한다)을 시행받았고 동보험 약관 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴

떄에 해당한다고 하여 이사건 보험금을 청구하였지만 거절당해 소송제기

2. 판결 내용

가. 이 사건의 쟁점은, 이 사건 수술에서 피고의 우측난소를 절제한 것이 진단확정된 질병으로

인한 것에 해당하는지 여부이다.

나. 이 법원의 대한의사협회에 대한 각 진료기록감정 촉탁 결과, 이법원의 B대학병원에 대한

사실조회 회신 결과 및 변로 전체의 취지를 보면, 좌측 난소는 장액성 낭종, 우측 난소는 출혈성

낭종으로 최종 진단확정된 질병이 발생하여 치료목적으로 이 사건 보험기간중 양측 난소 절제술

을 시행받은 것이고 이로 인하여 양측 난소를 잃게 되었으므로 이 사건 특별약관상 "비뇨생식기

기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때에 해당한다" 원고는 피고에게 보험금 지급의무가 있다.

3. 의견

환자가 병원에서 진료, 검사를 받고 수술을 하게 되면 조직을 떼어내여 조직검사후에

최종 진단을 하게 되는데, 보험사는 수술 이전 확정진단을 받지 않은 것을 이유로

약관상 면책을 주장하였지만, 법원은 다르게 판단하여 고객의 손을 들어준 사례입니다.