[대전지방법원 2021가단1172** 채무부존재 / 2022가단1142** 보험금]

1. 사례

피보험자 A는 2018. 9. 14. ***의원에서 뇌MRI검사를 받은 후 ‘기타 뇌경색증(I63.8)’ 진단을 받고, 위 진단서를 첨부하여 보험사에 보험금을 청구합니다. 

보험사는 뇌경색 진단비 지급을 위해선 의사의 질병확정진단 및 정밀검사결과지상(CT/MRI 등) 진단에 부합되는 내용이 확인되어야 하나, 피보험자 A가 접수한 서류는 진단 적정성에 이견이 있어 추가 심사를 통해 진단 적정성이 확인되기 전까지 보험금 지급이 보류된다고 안내하였습니다.

그 후 A는 2020. 12. 21. 상급병원인 **대학교병원의 신경과 교수로부터 뇌경색증(I63.9) 확정진단을 받았으나, 보험사는 재차 보험금을 지급하기 어렵다 하였습니다. 그래서 A는 2021. 1. 6. 보험사의 제안으로 **대학교병원의 동반 감정을 받았고, 위와 마찬가지로 신경외과 교수로부터 뇌경색증(I63.9) 확정진단을 받았습니다.    

그럼에도 보험사는 보험금을 지급하지 않은 채 선제적으로 A를 상대로 급성 소견이 없는 뇌경색후유증(I69)에 해당한다는 이유를 “(보험금)채무부존재확인”의 소송을 제기하였고, 피보험자 또한 보험사의 위 본소 청구에 대하여 ***의원에서 뇌MRI 검사를 받고 ‘기타 뇌경색증(I63)’ 진단을 받은 것 외에 2차례나 **대학교병원에서 추가로 (동반)감정을 받은 끝에 열공성뇌경색(I63)을 최종 진단확정 받았으므로 보험금을 지급받아야 한다는 내용의 반소 청구를 합니다.

2. 판결내용

법원은 “피고(A)가 ***의원에서 뇌MRI검사를 받은 사실, 위 MRI 확산강조영상에서는 새로 발생한 뇌경색 병변은 관찰되지 않았고, T2강조영상에서 양쪽 소외 및 기저핵에 이전에 발생한 것으로 판단되는 다발성 뇌경색이 관찰된 사실, 위 검사결과를 토대로 ***의원에서 피고(A)에 대해 기타 뇌경색증(I63.8) 진단서를 발급받은 사실, ***의원의 진료소견서에 ‘현재 피고(A) 상태는 후유증이 없는 상태이며, 신경학적 이상증세는 없는 것으로 판사료됨’이라고 기재된 사실을 인정할 수 있고, 그 이후 **대학교병원에서 신경과 및 신경외과에서 진단받은 소견도 위 하나로의원에서 실시한 뇌MRI검사결과를 토대로 한 것으로 소뇌에 이전에 발생한 것으로 판단되는 뇌경색이 관찰된다”는 것으로서 대체로 유사한 소견이다.”는 것을 전제로, 피고(A)와 같이 이전에 발생한 오래된 뇌경색이 발견되었으나 그에 대한 후유증이 없는 상태이어도 아래와 같은 이유를 들어 보험약관에 정한 뇌경색(I63)으로 진단된다고 판단하였습니다.