(대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087호 판결)

甲이 乙 보험회사와 체결한 보험계약의 특정질병보장특약 약관에는 당뇨병 등을 9대 질환으로 규정하면서, 

보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 9대 질환으로 진단 확정되고, 9대 질환의 치료를 직접목적으로 

하여 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급한다고 규정하고 있는데, 甲이 당뇨병 진단을 받고 당뇨합병증인 

당뇨망막병증을 치료받기 위하여 레이저 광응고술을 받은 사안에서, 

대법원은 이 사건 특정질병보장특약의 보장대상인 9대 질환 중 당뇨병에는 한국표준질병사인분류의 당뇨병(E10-E14)

이라는 항목군에 속하는 세분류 단위에 기재된 질병도 포함된다고 보아야 할 것이다. 

그리고 당뇨망막병증은 한국표준질병사인분류 당뇨병(E10-E14)항목군의 4단위, 5단위 분류에 기재되어 있고,

 피고 甲은 당뇨망막병증의 치료를 직접적인 목적으로 레이저 광응고술을 받은 것이 분명하며, 특정질병보장특약 

약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지 않고 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 

여지가 충분히 있으므로, 甲이 받은 레이저 광응고술은 특정질병보장특약 약관에서 규정한 9대질환의 치료를 

직접목적으로 받은 수술에 해당한다고 판시하였다.

 

- 의견 : 보험사에서 신체에 절단, 적제등의 조작을 가하지 않는 레이져 수술은 보상이 안된다고 하지만

 법원은 수술의 범위를 보험사와 다르게 해석하고 있습니다. 상기 수술등으로 보험금 부지급, 삭감 지급된 경우

 보험전문 변호사와 상담하시길 바랍니다.