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보험금분쟁

<서울중앙지방법원 2014. 1. 24. 선고 2012가단 ***(본소), 2013가단 **(반소) (보험금, 부당이득금 판결>



1. 사고내용


피보험자가 병원에서 주취의에게 기타 비독성 고이터(갑상선 양성결절)로 진단을 받고 갑상선고주파열치료술을 


시행받고 수술비를 처구하였으나 수술에 해당하지않는다는 이유로 지급 거부하여 소송제기




2. 판결 내용


. 이 사건 보험계약의 약관에 의하면 수술이란 의사에 의하여 16대 특정질병 또는 여성전용질병의 치료가 필요하다고 

    인정 경우로서 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사에서 인정하는 의료기관에서 의사의 관리 하에 16대특정질병 

    또는 여성전용질병의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 상체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며

    흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단은 제외하고 있다. 

. 한편, 위 약관에서 말하는 절단은 특정부위를 잘라내는 것을, 적제는 특정부위를 잘라 들어내 없애는 것을 의미함은

    당사자 사이에 다툼이 없다.

. 피고는 갑상선고주파열치료술은 위 약관이 정한 수술의 범주에 속하지 않는다고 주장한다. 

. 살피건대, 갑상선고주파열치료술은 갑상선결절 질환에 대하여 초음파 유도 하에 결절 내부에 바늘 형태의 전극을 

    삽입한 다음 고주파를 흘려 보냄으로써 형성되는 교류전류가 결절 내부의 조직 내 이온이 진동하면서 발생하는 

    마찰열이 결절을 태워서 치료하는 치료 방법인데, 기존의 수술법에 비하여 흉터를 남기지 않고 종양만을 제거한다는 

    장점이 있어 최근 들어 활용도가 높아지고 있는 것으로 보인다.

. , 갑상선고주파열치료술은 갑상선에 있던 결절을 태워 없어지게 함으로써 결절을 제거하여 갑상선질환을 치료함을 

    목적으로 하고 있다. 한편, 이 사건 보험계약에서 말하는 적는 잘라 들어내 없애는 것을 의미함은 앞서 보았는데

    위 의미 중 잘라 들어낸다는 것은 기존의 외과적 수술을 통하여 환부를 제거하는 과정에서는 통상적으로 환부 주위를 

    자르고 들어내는 과정이 수반되기 때문에 부수적으로 수반된 표현으로 보이고, 그 핵심은 환부를 없애는 것, 제거함에 

    있다 할 것이지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로는 보이지 않는다(만일, 그렇게 한정한다면 

    원고는 보험금 수령을 위하여 흉터와 부작용이 남을 수 밖에 없는 기존의 수술을 사실상 강요받게 되는 결과를 낳게 된다). 

    결국 갑상선고주파열치료술의 시행은 의사가 갑상선결절의 치료를 목적으로 바늘 형태의 전극을 사용하여 생체에 적제

    조작을 가한 경우에 해당한다고 할 것이다.

 . 그렇다면, 갑상선고주파열치료술은 이 사건 보험계약이 정한 수술에 해당한다고 할 것이므로, 수술에 해당함을 전제로

     한 원고의 보험금 청구는 이유 있다. 


3. 의견

  갑상선고주파열절제술을 수술로 볼 것인지에 대한 판결인데,

  질병 수술비를 담보로 하는 보험상품에 대해

  지급하는 보험사도 있고 부지급하는 보험사도 있는 것 같습니다.