법무법인 한앤율 대표변호사 한세영
법무법인 한앤율 / 대표변호사 한세영

걱정하지마세요. 저희가 함께 하겠습니다.

Hsy Lawyer's Office

보험금분쟁

광주지방법원 순천지원 2016. 6. 16. 선고 2014가합*** 판결

 [채무부존재확인, 보험금]



1. 기초사실

 

피고는 2008. 10. 6. 보험업 등을 영위하는 주식회사인 원고와 이 사건 보험계약 체결하였는데,

그 중에는 피고가 위 계약에서 정한 바에 따라 뇌졸중 진단을 받는 경우 원고가 보험가입금액

(2,000만 원)에 해당하는 진단비를 지급한다는 내용이 포함되어 있다.

 

피고는 2014. 8. 18.부터 2014. 9. 5.까지 B병원에서 입원치료를 받으면서 목동맥 초음파검사를

통하여 양쪽 목동맥 협착증(I65.2) 진단을 받고, 2014. 9. 19. 원고에게 이 사건 보험계약에 따른

뇌졸중 진단비 2,000만 원 및 질병입원일당 95만 원의 지급을 청구하였다.



2. 판결 내용

 

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된

내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여

공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의

이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며,

위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는

등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

(대법원 2009. 5. 28. 선고 200881633 판결, 대법원 2013. 7. 26. 선고 201170794 판결 등 참조).

 

 

이 사건으로 돌아와 보건대, 이 사건 보험계약은 피보험자가 뇌졸중 진단을 받는 경우 원고가 진단비를

지급하도록 한 사실, 피고가 보험기간 중에 위 보험계약 [별표 8]에서 정한 뇌졸중에 해당하는 양쪽 경동맥

협착증(I65.2) 진단을 받은 사실은 앞서 본 바와 같다. 또한 위 인정사실에 의하면, 이 사건 특별약관 제1

2항은 뇌졸중 진단이 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법

(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출 단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을

기초로 하여야 한다고 하여 그 검사방법을 예시하고 있을 뿐 특별히 검사방법을 한정하고 있지 아니하므로,

위 약관 조항에서 예시된 검사방법에 준하는 의학적 · 객관적 방법에 의하여 뇌졸중 진단을 받았다면 이에

대하여 보험금을 지급할 의무가 발생한다고 해석하는 것이 합리적이고, 평균적 고객의 이해가능성이나 이

사건 보험계약의 취지에도 부합한다.

 

그런데 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 목동맥 초음파 검사는 비침습적인 검사로서

뇌졸중진단에 있어서 임상적으로 흔히 사용되는 검사방법이고, MRI, CT, 뇌혈관 조영술 등 다른 검사는 비용

이나 침습성 등의 문제가 있어 수술적 치료가 필요한 경우 등에 주로 시행되는 것으로 보이므로, 이 사건

보험계약에서 달리 정하지 않은 이상, 목동맥 초음파 검사에 의한 뇌졸중 진단이라는 이유만으로 위 계약상

보험금 지급대상에서 제외된다고 볼 수는 없다. 나아가 피고는 B병원에서 양쪽경동맥 협착증에 대한 치료를

실제로 받았고, 이후에도 의료기관에서 지속적으로 경동맥 폐쇄 및 협착에 대한 치료를 받아온 것으로 보이는바,

원고 자문의가 피고를 직접 진료하거나 대면하지도 않은 상태에서 작성한 소견서만으로 피고가 기존에 받은

진단을 배척하기는 어렵다.

 

따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에서 정한 뇌졸중 진단비를 지급할 의무가 있다.