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보험금분쟁

(대법원 2012. 05. 24 선고 2011다**** 판결(보험금))



1. 사례


원고는 직장유암종 진단을 받고 보험사에 일반암 보험금을 청구하였으나

부지급되어 소송진행


(참고) 직장유암종은 신경내분비종양으로 보험회사에서는 경계성종양 진단금(소액암)을

지급하고 있는데 일반암과 경계성 종양의 보험금은 5배 ~ 10배로 암분쟁의 원인이 되고 있음





2. 판례


약관을 해석함에 있어서는 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여

공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이

평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적, 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은

해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이

있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

(대법원 2010.12.09 선고 2009다60305 판결, 대법원 2014.4.28 선고 2011다1118판결등 참조)


피고(보험계약자)는 직장에서 융기성 병변이 관찰되어 조직검사를 받은 다음 종양절제술을

받았는데 당시 수술을 담당했던 소화기 내과 과정이 피고의 병명을 직장유암종(C20)으로 

진단한 사실, 진료기록 감정 결과에서도 KCD에서 직장의 모든 유암종은 크기가 작아도

잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있는 것으로 간주하고 있다고 밝히고 있는

사정을 들어 피고의 질병은 일반암에 해당한다고 봄이 타당하다고 판단함





3. 의견


직장유암종(신경내분비종양)은 의사마다 진단 기준이 다를 정도로 암분쟁이 자주 발생하고

있고 보험사는 직장유암종이 경계성 종양이라는 주장으로 소액암진단금을 지급하고 있습니다.

당사 사무실에서도 직장유암종 문의가 많아 소송진행하는 건도 있고 소송전 일반암으로

보험금 받는 사례도 있으니 보험금 부지급, 소액암 지급 받은 경우


보험전문 변호사님, 손해사정사가 있는 당사 사무실로 연락주시면 언제든 상담가능합니다.

감사합니다.