[추간판탈출증으로 인한 방광장해의 개별 인정 여부]

(금융분쟁조정위원회 조정번호 : 제2009-**호 )

개요

자동차 수리중 사고로 인해 허리를 다쳐 치료하였으나 척추 및 방광에 장해 진단을 받아 보험금을 청구하였으나 척추만 인정하여 보험금 지급

양측의 주장

피보험자는 척추 및 방광에 대해 각각 장해진단을 받았는데, 약관상 하나의 장해가 다른 장해와 파생되는 관계에 있는 경우 그중 장해등급이 높은 장해에 대해서만 재해장해보험금을 지급한다는 명시적인 조항이 없는데도, 척추장해에 대해서만 재해장해보험금을 지급하고 방광장해에 대해서는 재해장해보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다는 주장

보험사는 방광장해는 제4-5요추 추간판탈출증 수술후 ‘신체의 동일부위(척추)’에서 발생한 ‘추간판탈출증의 파생장해’인바, “장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 재해장해급여금을 지급한다”라는 약관조항에 따라 방광장해에 대해서는 추가로 재해장해보험금을 지급할 책임이 없다는 주장

위원회의 판단

신체의 동일부위’에 대해서는 당해 보험 장해등급분류해설에서 별도로 정하고 있는데, 동 해설에 따르면 척추에 대하여는 ‘목뼈 이하를 모두 동일 부위’라고 정하고 있어 방광이 척추의 동일부위라고 보는 것은 위의 정의에 맞지 않고, 방광장해가 최초 허리 수상사고 당시 추간판탈출로 인한 신경손상으로 발생한 것이라는 주장은 의학적 소견으로는 옳은 것이라 할지라도 이를 이유로 보험금지급을 거절하기 위해서는 ‘하나의 장해로 인하여 다른 장해가 발생한 때에는 동일한 신체부위에 발생한 것으로 봅니다’ 등의 약관상 구체적인 내용이 있어야 가능하다고 생각되므로 방광장해에 대한 보험금을 지급할 책임이 있다고 판단

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